周蓬安：医保漏洞究竟有多大？

大参考

医保漏洞究竟有多大？（上）

　　人力资源和社会保障部近日公布的数据显示，2014年，职工基本医疗保险参保人员医疗费用为7083亿元，比2009年增加4218亿元，年均增长近两成。在医疗费用快速增长的背景下，医保基金正面临越来越大的支付压力，多省份统筹基金结存偏离“满足6至9个月支付需求”的红线。（7月13日《经济参考报》）

　　多年前，笔者曾参与过一次公立医院改革座谈会，面对卫生部的一位官员，我是直言不讳：如果没有药品、医药耗材、理疗器械价格的大幅度下降，进而推动医疗成本的大幅度下降，任何模式的公立医院改革方案、总体医疗改革方案都必将以失败而告终。

　　几年后，去外地参加一个小型医疗改革调研会，某推行公立医院改革试点城市的官员让我对近几年公立医院改革工作做一个总体评价，我不假思索地吐出了两个字：失败。

　　笔者稍加解释，目前缴费率已经很高的医保基金，将无法承受医疗成本越来越高所带来的负担；财政资金也无法弥补这个“无底洞”。有意思的是，这位领导给了我一个“大拇指”。

　　应该说，人社部此次公布的数据，已经证明了我此前观点的正确性。笔者多年前之所以敢如此武断，就因为作为“旁观者”可以客观地看待这个问题。在此，我还要以充分的事实，替政府算一算目前医保漏洞究竟有多大？

　　首先是“畸高”药价所带来的“黑洞”。中国的药价究竟“虚高”到什么程度？我以自己多年来关注的一些案例告诉大家：

　　2010年：湖南湘雅二医院“芦笋片利润1300%”的丑闻曝光之后，没几天记录就轻松被打破，同样用于治疗癌症的一种叫做“恩丹西酮”的药，陕西省物价局核定的利润竟高达2000% 。

　　2011年：广东某医药公司订货单在宁波遗失，捡到该订货单的网友发帖显示，一款名为“甲枫霉素肠溶片”的药品为例，其供应价为6.4元，零售价则为78元，二者相差12倍。如果“这种药如果订货1000盒以上，订货价可以更低，约2.7元”，零售价则为供应价的近30倍。

　　2011年11月，央视《每周质量报告》披露，山东方明药业股份有限公司生产的规格为2毫升20毫克的盐酸奈福泮注射液，出厂价为每支0.32元，中标价为18.49元，医院零售价为21.26元，中间利润高达6500%以上。山东另一家药企出厂的葡醛酸钠注射液，生产价8分钱，但在北京大学深圳医院的价格查询系统上一查，竟卖到了一支7.39元，价格增长了9137%。

　　2012年：开封康诺药业有限公司生产的“骨瓜提取物注射液”，5毫升的出厂价不足1元/支，医院销售价最高81元多，差价80多倍；2毫升的出厂价在0.39元/支，医院销售价却高达41.57元，差价105倍以上。

　　…………

　　中国“畸高”的药价是“没有最高，只有更高”。这么高的差价恐怕连“制毒贩毒”也无法实现。这对于信息流、资金流都高度发达的今天，正常思维是无法理解的。笔者曾撰文《“高药价”缘于发改委、药监局游戏》，对现有药品管理体制进行过抨击，发改委价格司在多名司级官员失去人身自由后痛定思痛，已经取消了绝大多数药品价格的核准，而食药监总局虽也有多名管“新药”审批的官员被抓，但该局似乎仍不想改变现状。

　　实际上，药品制造企业并没有充分享受“畸高”药价所带来的巨大利润，这些差价的绝大部分其实都变成了腐败的“筹码”，其开支大体上包括：一是国家食药监总局关口。某些药品摇身一变、身价倍增成“新药”所需批文，没有巨额花费（很多是通过掮客）是难达目的的。二是国家、省一级发改委关口。如以上不可思议的差价，都是发改委核准的，药企不花钱润滑，傻子才会给你核准这么高的价格。三是集中采购关口。这个不用说了，“批发比零售贵”的背后，99%有腐败。四是医院选用关口。因为“以药养医”现状，医院更喜欢使用价格高的药，药价越高，医院获得的加价部分也就越多；即使目前很多地方号称取消了药品加价，但哪位官员能回答一个问题，那就是“取消差价后医院如何生存”？实际上，医院还是以药品消耗总额来获得相应比例的补贴，“药品越贵医院利益越大”的格局并未发生丝毫的变化。五是流通关口。包括医药公司、医药代表，这些“非市场化”下的中间环节，基本上是靠行贿官员开拓市场，靠行贿医生增加药品消耗。六是处方关口。因为药品差价大，才有让医生开处方“拿回扣”的空间，因此在同等疗效的多种药品中，哪种药的“回扣”高，医生就开哪种药，而且这也更符合医院的利益。这些医生成了药品销售员后，一剂药能治好，他们就有可能开三剂、五剂甚至更多，这也是造成中国抗菌素泛滥的一个重要原因。

　　因为以上第四、第五、第六点原因，导致流通不畅，一些“廉价药”无法正常进入医院，一些“救命药”无法正常与患者见面，有些网友误认为这些药品生产企业系亏损才不愿生产，实际上是医院不愿意采购“廉价药”、“救命药”

　　保守估计，中国药品价格的“虚高”部分甚至超过八成。也就是说，患者原本只需要支付20元的药价，却被医院收取100元。城镇职工医保虽然可以报销70%，新农合虽然可以报销50%，但比正常药价下一分钱不报销却还要分别多付出10元、30元。如果再考虑“大处方”因素，患者在药品上花的“冤枉钱”就更多了。你说这样的医改，老百姓能满意吗？

　　而医保按照70%、50%报销，患者每花100元就分别消耗医保基金70元、50元，分别为真实药价下的3.5倍、2.5倍。如果计算“大处方”，这种无意义的消耗就更大了。因此，如果以目前医保支付的药品总费用为基数，一旦让药价回归本真，全民免费“吃药”不仅不用多花一分钱，还能省下不菲的医保经费。（未完待续）

大参考

医保漏洞究竟有多大？（中）

　　首先得向喜欢我文章的朋友说声“抱歉”！因为《医保漏洞究竟有多大？（上）》发表都快9个月了，后面的文章竟然没有续上。一些读者会批评我，国家工商总局因为商标注册证用纸“断供”才带来7个月印不出商标注册证的后果，你竟然比他们还多拖了两个月，是可忍孰不可忍。

　　我只能再次对大家说声“对不起”！但笔者也颇感委屈：国家工商总局向纳税人道歉了吗？

　　国家工商总局突然想起来赶紧买纸、印刷，是因为此事被媒体曝光了。而笔者突然想起写该文后面部分，就在于李克强总理在4月6日召开的的国务院常务会议上已明确表示，要把“药价”作为深化医改的“突破口”。他强调，要加快建立药品价格可追溯机制。一方面跟踪管理、确保药品质量；另一方面推动药品价格信息公开，使药价“透明化”。“这个问题不能再只是‘研究研究’了，要加快推进！”李克强明确要求有关部门。

　　李克强表示，要把“药价”作为突破口，降低药品价格、完善医疗机构绩效工资制度，从而倒逼公立医院改革和药品流通体制的改革，推动医药卫生体制改革向纵深发展。

　　李克强总理无疑是找到了“看病贵”的病根，也找到了医疗改革的正确方向，与笔者的思路可以说不谋而合。2014年“两会”期间，笔者曾发文《建言总理：以大幅度降药价为切入点，推进医疗改革》，该文此前还作为参会论文提交主题为“让发展成果更多惠及民生”的民盟第四届民生论坛。

　　笔者在（上）文中重点介绍了“畸高”药价对医保资金的蚕食，笔者在此再为大家补充一点资料，以增强感官认识。

　　中国任何一座城市的药店肯定比粮店多，而且粮店一般坐落于背街背巷，基本上没有什么装饰，药店却都开在闹市区，且装潢考究。那么，是什么支撑起了营业额更小、经营成本更高的药店？毫无疑问是药品巨大的差价。

　　除了“高药价”成为医保资金的巨大“漏洞”外，还有价格高得离谱的耗材。几天前，《人民日报批医疗价格扭曲：给人看病不如给狗洗澡》一文因为提供的信息不够完整，极有可能会误导那些全额报销的决策者“中国看病还不够贵”。因为即使文中所说“在北京的三甲医院，护理一名重症病人24小时收费9元，静脉注射2.2元，吸痰1.5元，膀胱冲洗10元”为实情，但这些费用后面附加的各种不知名的费用究竟有多少，估计作者也没有认真调查过。笔者质疑的依据十分简单，如果中国医院的账单能够弄成“小葱拌豆腐”，那就根本不可能存在“看病贵”的问题。

　　由于中国医院的医疗耗材与医院收益挂钩，与医生的提成挂钩，医院实际上成为医疗耗材的最后一级批发商，医生成了零售商，且价格越高的耗材，医院、医生获利更多。以心脏支架为例，4年前有报道称，国产支架出厂价一般为3000元，卖到医院价格涨到1.2万元。

　　大家不要奇怪，医院肯定更愿意进标价为1.2万元的支架，而不愿意进标价为3000元的同一种支架。因为医院必须执行有关部门核定的15%加价规定，使用3000元的支架，医院仅能得到450元差价；而使用1.2万元的支架，医院就可以得到1800元的差价。也正因为如此，进口支架到岸价6000元，用在病人身上就上涨到近2万元。大家也不要以为医院就那么傻，会眼睁睁地看着供应商、集中采购部门“发大财”，自己就挣这么一点差价，实际上供应商还得另外向医院进贡一部分，医院把这笔钱放在另一本帐上，用于职工的福利、给权势人物送礼。医院敢这么做，主要是中国的“商业贿赂”很少受到惩罚。

　　对于医生来说“每个支架医生能拿到10%至15%的回扣”、“每给病人放一个进口支架，医生至少能拿到2000元”。面对如此诱惑，那些本该“救死扶伤”的白衣天使，又岂能抵挡得住？

　　因为巨大的利益驱动，“过度医疗”就变得稀松平常。此前有媒体报道，济南一患者因为心梗住院，接受了支架治疗手术，先后被放进7个支架，前后花了十几万元。而山东省胸科医院医学工程部主任毛树伟指出，“支架放3个以上就失去临床意义，放7个纯粹变成卖支架。”就心脏病治疗而言，搭桥手术是最好的方案，但现在医生普遍不愿做搭桥手术，而倾向于放支架。

　　依上面支架价格及大连市医保规定分别计算，结果如下：

　　若按照医学常规放3个国产支架，依正常进价加15%差价，只需要进价9000元差价1350元=10350元，医保基金承担10350*70%=7245元。

　　若按照12000元计算，同样放3个支架，则需要进价36000元差价5400元=41400元，医保基金承担41400*50%=28980元。

　　而按照12000元计算，放置7个支架，则需要进价84000元差价12600元=96600元，医保基金承担96600*70%=67620元。

　　也就是说，如果按规矩来，放置3个支架，按照3000元进货，即使医保全额报销，社保基金仅需花费10350元；而按照12000元进货，同样放置3个支架，若全额报销，社保基金就需要花费41400元。

　　而“卖支架”的医院放置7个高价支架后，按照目前报销70%计算，医保基金比原先就多付出60375元，是原本全部费用的近6倍。而本人需要承担28980元，比正常总费用还要多花出去18630元。也就是说，因为目前的医保制度，他还得多付出近2万元。

　　大家想想，如果在这些巨大“漏洞”没有堵上之前贸然实行全民免费医疗，还有谁愿意关注这类明显的腐败？“放七个支架”只是过度地透支了患者的金钱，而还有一些“过度医疗”手段却伤害了患者的身体。比如十分随意的CT扫描，会大幅度增加被检查者患癌症的机会；“13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平”的后果，就必然会导致抗菌素的泛滥。

　　因此，无论是笔者此前的呼吁，还是李克强总理近期提出“把降低药价作为深化医改的‘突破口’”，目的就是要挤干围绕药品、医药耗材虚高的价格，消除医药、医疗行业私下交易的黑幕，最终达到降低医疗成本、降低医保基金支出的目的。只有医疗基金支出有大幅度的下降，才可能有足够的财力确保全民免费医疗的实现。就目前医保制度，一旦让药品、耗材价格回归本真，全民免费“吃药”、免费使用医疗耗材不仅不用多花一分钱，还能省下不菲的医保经费。而任何形式的医疗改革，若不首先挤干药品、耗材的“虚价”，即使吹得天花乱坠，也必将以失败告终。