孙立平：医疗：防止技术进步被黑心式使用

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　　1、最近，原发于知乎的一篇文章在网上热传。作者是自称北京大学第三医院肿瘤内科的张煜医生。在这篇文章中，他指出，在绝大多数情况下，肿瘤的治疗是不应该会人财两空的，而应该治疗效果比目前更好并且花费更少。但现实却是，很多的治疗方案使患者人财两空。

　　2、4月19日晚，国家卫健委微信公号"健康中国"发布消息：关注到“北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕”有关网络信息后，国家卫健委高度重视，立即组织对有关情况和反映的问题进行调查核实。相关问题一经查实，将依法依规严肃处理，绝不姑息。相关情况将及时向社会公布。应当说，卫健委的快速及时。但多少年的经验告诉我，一听见一经查实，绝不姑息之类的话，就有一种不靠谱的感觉。

　　3、为什么？因为从那篇文章反应的情况来看，此类现象远非个别存在，在一些地方甚至是一种普遍的做法。该文指出，肿瘤患者是非常大的群体，2020年中国新发癌症患者457万人，死亡人数达300万，死亡率居高不下，发病率仍在上升。为什么死亡率如此之高？除了常见的诊断时已处于较晚的分期，基于我亲眼所见，我有理由相信这是因为不规范甚至错误的诊疗导致的，其中有相当比例的患者支出了不必要的昂贵花费，并且有一定比例的患者因为不规范甚至错误的诊疗而死亡。虽然这个比例没有具体统计也很难统计，但很可能超出我们的想象。

　　4、作者更以自己的亲身经历指出：在过去1年多时间里，仅仅我自己就遇到了几十家医院超过百例的肿瘤患者接受了不当甚至错误的治疗，即明显违背了肿瘤界公认基本原则的治疗。其中部分是非常恶劣的行为。这些不良医疗行为无一例外的导致患者的花费大幅度增加，并对患者带来伤害和痛苦，甚至有部分患者因此死亡。而且所涉及的不仅是普通的地方医院，还包括多家三甲医院的肿瘤医生，甚至是北京、上海、广州、天津和重庆等地区都有一些医生在肿瘤治疗中有明显的不端行为。

　　5、而且，这种做法可能并非是个别医生的偶然性行为。作者指出，更有甚者，高度怀疑有的科室制定了统一的策略，不遵从最权威的肿瘤治疗指南（中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南），对肿瘤患者故意不采用标准治疗方案而改用其它方案，并且有充分证据表明这种方案更改对患者是有害无利，因为会增加患者的经济花费、毒副反应甚至死亡率。以致于我怀疑，可能有高达1/5以上的患者被更改了标准治疗方案，当然，小错就更多。

　　6、作者以一个案例分析了一位医生是怎样让患者花费增加十倍并且更早死亡的。这是一位晚期AFP阳性胃癌患者，如果采用通常胃癌的一线治疗、二线治疗和三线治疗，花费并不高，国家都可以报销。但在治疗过程中，由于采用一系列以谋利为目的的治疗方法，结果是花费比常规治疗高了10倍以上。结果是患者积蓄全部花光，并欠下十多万的债务，同时生存期却明显缩短。作者说，尽管AFP阳性胃癌的预后确实更差，但如果采用标准二线治疗很可能生存期更长，花费也要低很多。

　　7、作者这篇文章所揭示的是一个具有相当普遍性的问题。有人用一句话揭示了当今时代一个冷酷而令人无奈的事实：一个人一生的积蓄几乎都要花在临终前几个月的医疗上。这还说的是有这个积蓄的，没有的呢？我原来也曾开玩笑地说，一个人如果要有质量地安度晚年，可能需要三套房子，一套自己住，一套卖掉住一个好的养老院，一套卖掉做医疗费用。当然这是玩笑话，如果每个人都有三套房的话，这房子也不值钱也卖不掉了。因此可以将这三套房理解为相当于三套房的财产。

　　8、而在这个事情背后的，是日益进步的医疗技术如何能得到符合人性的应用，至少是合法合规的应用。在张煜医生所列举的现象中，有相当一部分属于不当使用昂贵的药物或检查技术。本应造福于患者的医疗技术进步，成了某些人牟利的工具。早在本世纪初，由于有感于我曾经工作过的北京大学一位学生从患病到去世的过程，我曾经讲过下面的意思：这就是现代医疗技术发展正在向我们提出的挑战。在过去的这些年间，现代医学发展迅速。到今天，可以说已经发展到这样一个程度：对于许多疾病来说，只要你有足够的钱，就能维持，至少能维持相当一段时间。于是，现代的医疗技术向人们提出了双重的挑战。

　　9、首先是伦理的挑战。原来医学不太发达的时候，一个人得了这样的病，医生表示没办法了。家属虽然悲痛，但也问心无愧了，应当做的努力都做了。但现在的医学已经发展到这样的程度：我不是没办法，1万块钱可以维持一天的生命，你维持不维持？自己决定。这样，就把一个自然的事情变成了亲属的一种人为的决定。我们知道，无论是什么样的家属，做这样的决定，都意味着你在决定一个人的生命的终结。这种心理上的压力有人可能要背负一生。其次是经济的挑战。假如你有100万，打算给马上要结婚的孩子买房子。但重病的父母在医院里1万块钱可以维持一天，100万可以维持100天。你如何选择？事实上，现在医学的发展已经到了这个程度：一个人重病，需要一个家庭倾家荡产作为代价。而倾家荡产最后的结果，可能也就是多维持几天。

　　10、张煜医生的这篇文章，以一个内行人的身份，把一个很多人都感觉到甚至遭遇到的问题，揭示在人们的面前。这样的事情，以前不是没有人说过，但由于基本都是外行人的直觉感受，往往是知其然不知其所以然。而这篇文章由于是内行人写的，因此揭示的更加触目惊心。这已经不简单是医疗技术的一般性滥用问题，而是在医患双方信息高度不对称的情况下，对技术的恶意的、黑心式的使用。可以想见，在医疗技术日新月异的背景下，医患双方信息不对称的情况会进一步加剧，对技术的恶意的、黑心式使用的空间会进一步加大。在这种情况下，社会应当怎么办？

　　11、怎么解决这个问题？张煜医生也提出了一些想法。初步的感觉是有的可行，有的只是无力的道德呼吁。要意识到，当一种现象远非个别地存在的时候，说明这种现象的形成已经是基于一种机制。针对这样的现象，头疼医头脚疼医脚的方法可能无济于事。这也是我对卫健委的回复感到不安的原因。一经发现，绝不姑息，这样的表态看似坚决，实则轻率。一经发现，如此普遍存在的现象就没发现过？绝不姑息，如此普遍存在的现象不就是已经长期姑息的结果吗？这种现象，没有一套系统的、机制性的解决方法，是很难收到成效的。