孙立平：战时分诊：问题的层次与讨论的方式

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　　具体场景忘了，依稀记得是大学的时候，老师在一个什么课的课堂上讲过这个事：在什么战争期间，在战场上，如果伤员太多，医疗力量不够，用一个什么样的原则确定救治的优先顺序呢？简单地说，无论救不救都会死的，不救；无论救不救都死不了的，靠后；优先抢救那些救就可以活不救就会死的人。

　　模模糊糊记得的大体就是这样的意思。实际上当时老师讲的肯定不是这么简单。而且，这个问题叫什么？也不记得了。

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　　在这一次疫情当中，看到介绍意大利应对的一个办法，叫做实行战时分诊原则。对，就叫战时分诊，就是我上面说的那个事情。

　　于是查找资料。

　　战时分诊，发轫于拿破仑战争时期（1803-1815），由法国医生Dominique Larrey提出。后在第一次世界大战（1914-1918）中，逐渐成为标准化的实践方案。从整体上说，战时病患可分为三类：无需医疗救护仍有希望存活；若有医疗救护有希望存活；即使医疗救护仍无希望存活。轻伤者经简单快速的治疗后返回战场；伤重但有希望存活者转至医院；基本无能为力的伤者将在有限资源的情况下，受到最少关注。

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　　我们知道，大规模的疫情意味着短时间内发病者数量巨大，会远远超过医疗机构正常的处理能力，于是，就会发生医疗挤兑。武汉是这样，意大利等一些国家是这样，现在很多国家担心的也是这个。

　　在这种情况下怎么办？

　　可以有不同的原则。一是特权原则。谁官大，谁地位高，谁有钱，就先救治谁。很明显，这个原则太缺德了，虽然有时难以避免，但在现代社会中，尤其是在疫情中，一般不敢拿到桌面上来施行。二是随机的原则。比如抓阄。这个太荒唐，有点自尊心的管理者一般也不会这样采取这个办法。三效用原则。谁最有用，优先医治谁。比如，在疫情中，优先医治医护人员。四是先来先得原则。因为符合很多人内心里公平的理念，可以为大多数人所接受。但实际上，这不是一种最优化的原则。五是这里讨论的战时分诊原则。这实际上是一种最理性最科学的分诊原则，尤其是在战场上，在严重的疫情中，总之，在医疗力量不足的情况下。

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　　报道说，在意大利受疫情影响最严重的北部地区，新冠病毒感染人数呈指数级增加，医生们参照战时分诊的原则来决定谁能获得有限的ICU床位。当地一位有关机构负责人解释说，他们通常不会在正常情况下这么做，只是因为床位太少，有些人可能无法获得医疗资源，事情才逐渐变得戏剧化。

　　报道还说，在这场疫情危机下，由于ICU短缺，意大利麻醉学和重症监护学会发布了15条建议，作为决定转入重症监护病房的参考：包括病人的年龄和活下来的可能性，而不仅仅是“先到先得”。这就是被传得沸沸扬扬的所谓老年人被放弃说法的来源。

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　　就更有效地发挥医疗资源的效率来说，战时分诊原则无疑是最优的。但同时却涉及到伦理上的问题。有报道说，在实行这种战时分诊原则的时候，有的医生是一边流泪，一边做这种分诊的。从中可以看出他们内心的焦灼与煎熬。

　　因为分诊原则的改变，尤其是由先到先得这样一种平时普遍实行而人们又普遍接受的原则转变为战时分诊原则，意味着对他人生命的重新取舍。本来，在约定俗成的规矩中，这种取舍是由规矩来进行的，但现在却变成了个人的责任。

　　尤其是，这些原则在理论上是清晰的，但在实践中却是模糊而复杂的，需要个人的掂量与权衡。在情况比较类似，或者各有短长的情况下，究竟取哪个舍哪个？个人主观判断的分量是很重的，由此带来的责任感和心理压力是可以想见的。

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　　科学上是正确的，伦理和心理上是矛盾和煎熬的，是同时存在的，是同一件事情的不同侧面。

　　更确切地说，是不同的层次。伦理主要是个人的层次，强调战时分诊科学性的是医疗机构的层次。其实还有一个层次，就是政府。

　　说到战时分诊原则，有人会把这个原则与中国的应收尽收应治尽治的原则联系起来，并比较其间的优劣。这是不对的。这是不同层面的事情。

　　医疗机构要考虑的是如何让有限的医疗资源更有效地发挥作用，医生个人要考虑的是职业行为与道德伦理的平衡，而政府要考虑的则是如何动员更多的社会资源救助自己的国民。在政府动员的资源还没有达到满足应收尽收、应治尽治要求的程度的时候，医疗机构以战时分诊原则处理医疗资源的分配，就是一个相对明智的选择。

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　　说到这里，我就想起一个问题，就是我们讨论问题的方式方法。

　　我们的生活是丰富的，色彩是斑斓的，结构是多层面的，不同的因素还往往是混合在一起的。但很多时候，我们在讨论问题，思维却是简单、呆板，甚至是混乱的。尤其是有人又故意将事情给搅拌了一下的情况下。

　　微信群里聊天，偶尔有这样的情形：得，这天聊死了。就是说，这天聊不下去了，因为两个人不在一个频道上。所谓不在一个频道，有时指的就是不在同一个层面。

　　像战时分诊涉及的不同层面的问题也是如此。个人的、机构的、政府的；科学的、伦理的、政治的，在不同的层面上，原则都是不一样的。但如果你叙述战时分诊的道理的时候，有人突然来了一句，如果把你也分到放弃的那一类里，你还能这么理性地讨论问题吗？我不知道你会怎么回答他。这天可能也就聊死了。

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　　而最近这一段，我们在讨论问题的时候，经常遇到类似的情形。在个人的层面，聊天聊不下去了，不聊就是了。但在一个群体的层面，事情又会如何？

　　疫情是一场磨难，抗疫是一场洗礼。但愿经过这场洗礼，使我们的身体更健康，心智也能更健全。

　　有感而发，打住，有点跑题了。