李晓鹏：民航总院杀医案：背后的直接原因思考

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　　这些天北京民航总院血案引起了极大关注。悲剧发生在24日早上，其实当天即有报道，27日视频流传出来之后舆论真正爆发出来，也许是因为杀医伤医早已不是罕见的新闻了。

　　舆论开始聚焦在孙家人的不可理喻，如拒绝接受老人高龄重症的现实，要求医生快速治好，却拒绝一切检查。凶手孙文斌表现出了极端和情绪化。然而再深入下去，又发现事情并没那么简单。病人在急诊住了20多天，急诊意味着无法使用医保而需要自费，检查要自费，所以家属拒绝检查；住院后可以进医保，家属想住院之后检查，但医院没有床位。这牵涉了另一个问题，时近年底医院面临着医保控费的巨大压力。高龄癌症病人会极大的消耗医保额度、但治疗希望又渺茫，医院在医保和医院考核机制的双重压力下，担忧医保额度被用完，并不愿意接收这类病人。事实上，医保控费绝非一家医院，一个地区的问题，而是一个每个人都可能遇到的普遍问题。

　　那么这就是悲剧的直接原因了吗？如果说是，那么这个问题根本就无解。高龄、晚期癌症病人的反复抢救性治疗，在全世界任何地方都是医疗资源的无底洞，唯一的正面价值在于增加医生的治疗经验，试验新疗法、新技术，为未来的技术突破积累数据。

　　然而在整个事件中大家都忽略了一个都忽略了一个更为关键，也更为直接的真正原因，凶手家人内部的家庭动力学逻辑。孙家兄弟姐妹多人，凶手孙文斌应该是家里最小的，但他也是全家经济条件最差的。在案发前他曾和值班大夫聊天，说自己以前下过海，挣过大钱，养过猪，养过牛，做过兽医，倒腾过服装。但结局悲惨，不仅离了婚，而且长时间无业。因此在赡养老人这个问题上，应该主要是其他几个兄弟姐妹出钱，时间成本比较低的孙文斌出力，而且老太太还有比较稳定的生活补助费，孙也可以生分享一份。这实际上变成了孙文斌的一份工作，其他几个兄弟姐妹出钱，即照顾了老人也帮助了弟弟。但是说他不愿工作宁愿啃老，显然并不恰当，照顾老人是一件劳心、劳力的事情，做得好不好不说，起码不是个轻松的活，不是自己的亲妈十有八九不会愿意去干。

　　这个局面恐怕相安无事已经维持了很久。然而老太太已经是95岁高龄，而且患上了不治之症（越高龄，癌症的发病率越高）。医疗费用必然越来越高，越来越频繁地出入各个大小医院，即使有医保托底，一家人的经济压力都一定是越来越大；同时孙文斌的工作强度也是越来越大（尽管会有其他人帮手，但他显然是第一责任人）。到了这个时候，积极治疗已经完全失去了意义，老人就应该进入临终关怀医院，或者专科，采取保守的治疗，目标不再是治病救人而是减轻病人的痛苦，让病人相对安详、有尊严地离去。在这里医疗的费用有限，没有ICU，不必不惜代价地抢救，住院时间也可以相对比较长。但是孙文斌本人在前面的过程中一直是出力没出钱，没有直接感受到经济的压力。而且在前期兄弟姐妹中也极有可能有人跟他说，让他用心照顾好老人，钱的事不用他操心，结果到来这个时候，没人好意思开口要进临终关怀医院。

　　但是压力一直存在，而且是越来越大，大家的情绪都越来越不好。兄弟姐妹不好意思抱怨花钱太多，孙文斌也不好意思抱怨工作强度太大。情绪恐怕是已经积累了相当一段时间，一直到住进了民航总院的急诊室。这时已近年底，医院面临着医保控费的巨大压力，事实上不愿接收这样的病人住院，结果病人在急诊一住就是20几天，无法使用医保而需要自费，费用更是迅速上升。孙家人长期积累的情绪终于在这个出口释放出来，压力首先针对孙文斌，指他对老人照顾不周（有目击者证实），孙文斌的压力进一步积累肯定就针对了不肯收治住院的急诊医生杨文，最后在杨文的身上爆发出来，酿成了悲剧。

　　医院其实面对医保控费的压力肯定也不是一天、两天，所以才会特别安排了脾气特别好，特别耐心的杨文主持急诊科，就是为了缓和压力，避免不必要的冲突。杨文不论从那个角度，都是一个非常好的医生，按正常的逻辑这种医生应该放在高干病房，让领导舒心。然而这么的好一个医生也没能够拦住悲剧的发生，一个完全失去了希望的生命还没有离去，两条健康的生命已经先殉葬了。反思一下整个事件，如果孙家内部的情绪和理智始终无法有效沟通，悲剧一定会发生，只是发生在哪里，什么时间，什么地点的问题。

　　悲剧已经发生了，凶手也一定会受到法律的严惩。然而如何避免类似悲剧的再次发生，才是我们最需要思考问题。

　　症结首先出在孙家内部无法建立充分有效的沟通，积累的情绪无从纾解。孙家尽管没有什么特别有见识的高人，但是身在首都北京，全国的信息汇聚之地，认知水平肯定是高出全国的平均水平不少。孙家人解决不了的问题，全中国有多大比例的人能够解决好？这是一个很大的问题。孙家在北京并不属于困难群体，如果没有闹出什么大的纠纷，应该不会有街道或社工直接进入这个家庭内部，排忧解难。这就等于一个个完全不为任何外人所知的战争遗留地雷，随时可能威胁出现在其杀伤范围内的人的生命，而且这还是颗移动的地雷，亦即任何人都是不安全的。

　　首先，一个应急的办法是，将各大医院的急诊室列为风险高发点，安排有经验的社工定期巡查。特别是在年关将近医保控费的压力巨大的时点。同时在医院、医生与社工、心理专家之间建立紧密、畅通的的联系通道，一旦发现风险苗头及时反馈，及时干预。孙文斌整体来看应该是一个比较暴躁、情商略低的普通人，如果当时能够有经验丰富的社工或心理专家在现场或者通过电话、视频及时进行干预，绝对是不会酿成如此惨烈的悲剧的。

　　长远之计，则应该是大大加强临终医疗事业的推进。中国人忌讳谈论死亡，这个工作从上到下的能见度都太低、太低了，绝大多数国人几乎都对此毫无认知。在国家层面也仅是在少数几个地方有些试点，获得的资源也太少、太少了。然而，这是整个医疗体系上一个流血的伤口一直在持续性失血，不处理好这个问题，有限的医疗资源就在不断的流失。医生、病人、家属、社会承担的压力都会越来越大，随时都会在这里、那里，崩断一根神经或者血管。

　　临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的、或无意义的治疗，但要求医务人员以熟练的业务和良好的服务来控制病人的症状。由于临终关怀必然要涉及到各种症状的姑息治疗，所以在肿瘤科领域它和姑息治疗往往是同义语。临终关怀目标是提高患者的生命质量，通过消除或减轻病痛与其他生理症状，排解心理问题和精神烦恐，令病人内心宁静地面对死亡。同时，临终关怀还能够帮助病患家人承担一些劳累与压力。

　　临终关怀是近代医学领域中新兴的一门边缘性交叉学科，是社会的需求和人类文明发展的标志。就世界范围而言，它的出现只有二三十年的时间。

　　据卫生部资料：一个人一生健康投入的80%用于生命的最后一个月，意即临终救护占据我国医疗支出的最大份额。而在美国，用于临终关怀的每1美元可节省1.52美元的医疗保险费用，节约来源是病人的治疗费、药费、住院费与护理费；在生命的最后一年，实行临终关怀者比没有施用者少用2737美元，在最后一个月少花费3192美元。可以推知，我国如果推广临终关怀，必能节省巨额医疗开支、减少医疗浪费。此外，临终关怀具有公益性，能够吸纳社会慈善资金，构成社会医疗经费的有效补充。

　　医院：临终关怀的开展有助于有限的医疗资源充分发挥效用，缓解医疗资源和社会需求之间的落差。医护人员。有望减少大量的无望救治案例，有利于树立和维护医生的职业信心，减少医患矛盾。

　　患者：拥有死亡权才是拥有完整的生命权，临终患者可以自主安排最后时日，避免破坏性的延命救治。

　　家属：临终关怀机构与团队的介入，不仅弥补了现代家庭护理人员短缺且不专业的问题，而且提供足够的人力保障。临终关怀通常无需费用高昂的仪器设备，有效地缓患者家庭的经济压力，避免“死人将活人拖垮”的局面。丧亲者经由全程的专业帮助，可有效降低悲伤反应，尽快恢复正常的工作与生活，大大减少对社会的隐性损失。

　　生命从产生开始就必然会走向终结的一刻，这是每个人都无法回避的必然规律。每一个人也都必将面对身边亲人的离去，如何优雅地面对这一个有些残酷的现实，我们都需要做好自己，也都需要得到帮助。