正解局：药价大降60%！解决看病贵，国家下了一盘大棋

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　　在中国医改中，一致性评价、带量采购、医保谈判，是最关键的三把火。

　　正解局出品

　　昨天，备受关注的新一轮国家医保谈判公布结果。

　　参与谈判的150个品种中，97个谈判成功。70个新增药品平均降幅达六成，27个续约药品的平均降幅也超四分之一，总体降幅为历年最高。

　　今后，国家的医保负担大大减少，你我的药费也将至少减少八成。

　　医保药品大幅降价无疑是医改的成功一步。为了走出这一步，中国政府下了一盘大棋，并为之努力了十年。

　　1.医改十年，矢志破局

　　就在一周前，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，明确了7个方面共24项医改任务目标。

　　（新闻报道）

　　7个方面的问题中，加大药品耗材集中采购改革备受关注。借鉴福建及三明市经验，下一步的医改还会进一步扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围，会更积极地采取单独或跨区域联盟等方式，对目前未纳入集中采购的药品开展带量、带预算采购。

　　看到这份通知，很多人可能会联想到十年前的春天。2009年3月17日，中共中央、国务院公布了关于深化医药卫生体制改革的意见，新医改正式启动。

　　（新闻报道）

　　这份13000多字的《意见》，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

　　不管目标怎么定，医改的核心就是医保，而医保的关键则在于这笔钱怎么花。

　　医保如何花钱，是一个世界难题。

　　在我国启动新一轮医改一年后的2010年3月23日，时任美国总统的奥巴马在白宫签署了医疗保险改革法案。这项美国社保体系45年来的最大变革争议不断，其背后是医疗支出占GDP将近两成的窘境。

　　巨大的医疗支出不仅牵涉巨额的利益分配和社会道德问题，吊诡的是，在当时仍有4360万美国人没有医疗保险，占人口总数的15%。（回复关键词“美国医改”，获取文章）

　　（近三年美国财政收支情况单位：十亿美元）

　　回到中国，医保最大的弊端就是广受诟病的“以药养医”。药品的出厂价只有医院售价的两三成。可医院并没有拿走多少利润，因为医院加价部分有物价局控制。利润的大头被医药公司和医药代表拿走，这部分利润中的小部分，通过或灰或黑的方式回馈医院相关利益方。

　　这种模式下，药企也只能对医药公司妥协，药品价格高了，质量却江河日下。

　　都说看病贵，贵的不是诊金，不是检测费用，而是药费。药费部分进入医保，最终由医保买单。医保的钱，兜兜转转，大部分进入医药公司的腰包。看病贵的问题由此而生。

　　医改就是破掉这个局，打开新局面。

　　2.蛇打七寸，治标治本

　　马克思主义告诉我们，破局一定要抓住主要矛盾，抓住主要矛盾的主要方面。

　　医改错综复杂，千头万绪。然而，医离不开药，医改首先要从药入手。

　　2010年10月19日，《药品生产质量管理规范（2010年修订）》通过，自2011年3月1日起施行。业内称之为新版GMP的标准与原有98版相比，特别对无菌制剂和原料药的生产提出很高要求。

　　（《药品生产质量管理规范（2010年修订）》）

　　新版GMP达到欧盟标准，严限时间节点，所有药品必须在四年内达到新版标准，未达要求的企业，在2015年12月31日后不得继续生产药品。

　　药品质量是主要矛盾，占药品主流的仿制药质量则无疑是主要矛盾的主要方面。对仿制药而言，提高标准还远远不够，因为归根到底还得看疗效。

　　2016年，那些刚刚通过新版GMP认证的药企还没松口气，一致性评价的大幕就已拉开。

　　（新闻报道）

　　新版GMP把控制药流程，一致性评价严控药品质量和疗效，对标原研药。一致性评价的时间节点限制更严，并且以《国家基本药物目录》画圈，直至医保要害：

　　国家基本药物目录（2012年版）中2007年10月1日前批准上市的化学药品仿制药口服固体制剂，应在2018年底前完成一致性评价，其中需开展临床有效性试验和存在特殊情形的品种，应在2021年底前完成一致性评价；逾期未完成的，不予再注册。

　　虽然《国家基本药物目录》不等于医保目录，但基本药物目录内的治疗性药品具有进入医保目录的优先权。

　　新版GMP+一致性评价双管齐下，倒逼药企保证药品质量和疗效，同时吸引药企提高质量和疗效。

　　当然，一致性评价的时限中最狠的一条，是引入了同行竞争机制：

　　化学药品新注册分类实施前批准上市的其他仿制药，自首家品种通过一致性评价后，其他药品生产企业的相同品种原则上应在3年内完成一致性评价；逾期未完成的，不予再注册。

　　这段话局长来翻译一下：人家能搞定的，你三年内也要搞定，搞不定，你干脆别干了。

　　这其实也在倒逼药企转型升级。全国5000多家制药企业，大都集中在低端原料药和仿制药的生产，产业集中度低，常常采用价格竞争来争夺市场，导致了企业无力承担高额的研究开发支出，药品质量太差。

　　创新能力差、以次充好的药企，注定被淘汰。

　　3.进价出售，管控医院

　　药的质量稳住了，高高在上的价格怎么办？

　　新版GMP和一致性评价逼得药企跳脚的同时，公立医院综合改革也在全国陆续铺开。

　　医院不改，医改就是假改，药价也降不下来。

　　医院和医生，一直是医药公司公关的重心。医生乱开药，不但肥了医药代表的钱包，也让医院有利可图。物价局允许医院将药品加价15%销售，这部分差价是很多医院的重要财源。

　　很多改革政策一到医院就执行不下去，根本原因是院方对医生乱开药开高价药睁一只眼闭一只眼，因为医院也是这条利益链上的一环。

　　改革仍然采取“农村包围城市”的策略。2015年，国务院连续印发《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）和《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）。先在县级公立医院实施，同时在城市公立医院试点。

　　改革的策略是一升一降，提高医生诊金挂号费，药品以进价出售。

　　2017年初，《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》由七部委联合发布，在当年9月30日前，所有公立医院都取消了药品加成。

　　（新闻报道）

　　医院卖药，平进平出。以零差价销售药品，把医院从利益链条上踢开，减少乱开药的可能。

　　4.带量采购，落脚医保

　　然而，处方权在医生手里，这该怎么管控呢？

　　“以药养医”的时代，哪个药品回扣高，医生就开哪个药。回扣高的药，价格自然高。对于这点，以上所有政策，似乎都无能无力。

　　政策解决不了的，由市场解决。问题的答案是一个简单的经济学原理：减少流通环节，降低成本。

　　这段话局长来翻译一下：买家直接与卖家交易，杜绝中间商赚差价。

　　2015年2月，公立医院药品集中采购的改革开始试水。公立医院用药绕开医药公司，直接从药企采购。

　　（新闻报道）

　　三年间，集中采购完成了带量带预算采购的进化。2018年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过了《国家组织药品集中采购试点方案》。第二天，上海阳光医药采购网发布《4+7城市药品集中采购文件》。北京、天津、上海、重庆四个直辖市，以及沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安共11个城市成为带量采购的试点城市。

　　（国家带量采购与以往招标采购的区别）

　　试点的具体措施包括带量采购，以量换价。试点地区所有公立医疗机构的年度药品总量中六到七成拿来集中采购。

　　这块蛋糕会足以让任何一家药企心动，但能否分得蛋糕，得看企业的相关资质——一致性评价成为最重要的门槛。从药品质量到医院用药的闭环终于完成。

　　更令药企心动的，还有结算方式，医保至少提前结算三成，个别可以直接结算。做企业，回款压力巨大，有医保托底，优秀的药企无后顾之忧。

　　带量采购后，医院和药企联手，药价应声而跌。4+7中选药品价格公布后，平均降价幅度52%，最大降幅超90%。上海走得更远，未中标药品也得降，否则剩下的份额都没份儿。

　　（上海市第3轮带量集采中标价格降价幅度）

　　质优价廉的中标药品在医院开药系统中占据优先权，让那些乱开高回扣药品的医生断了财路。

　　医保所覆盖的范围，除了公立医院，还有药店。医疗改革也波及到大大小小的零售药店。

　　本周，上海药品阳光采购平台发布通知，11月25日起，医保定点药店将与相关企业围绕701个药品开展议价确认，议定零售价需与医保结算价格保持一致。

　　（通知内容）

　　这则通知犹如重磅炸弹，在医药圈中掀起波澜。因为这项举措意味着，药店的药品也被纳入“带量采购”的医院药品集采体系中，并在医保支付环节，实现与医院同药同价。

　　也就是说，国家带量采购谈判后，不仅医院的药价降了，药店的价格也降了。

　　5.十年布局，终有大成

　　这里，再给大家简单地总结一下。

　　降药价，关键在医院、医药公司、药企三个环节。

　　针对医院，破除“以药养医”，即取消药品加成，把医院从利益链条上踢开。同时通过提高医生诊金挂号费的方式，减少医院的抵触心理。

　　针对医药公司，绕过它，减少中间商加价。

　　针对药企，政府出面直接与药企谈判，带量采购，压低价格。

　　你可能会担心，价格低了，利润少了，药企会不会在质量上动起歪脑筋。

　　其一，虽然价格被压低，但贵在量大，对药企具有极大的吸引力。其二，新版GMP和一致性评价起了兜底作用，不仅没有放低要求，还提高了标准。

　　带量采购的另一个好处是大大提高了药企的违法成本，一旦违法，极有可能被踢出采购目录，这无疑是灭顶之灾。

　　了解这些，你便能体会政府在医保改革中的缜密布局。

　　十年布局，终有大成。

　　在中国医改中，一致性评价、带量采购、医保谈判，是最关键的三把火。

　　希望这把火，越烧越旺。